Intakeformulier - nieuw - Ingrid Gijsman

Voornaam

Achternaam

Straat

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoon

E-mail

Wat is het voornaamste doel van de afspraak?

Beschrijf het probleem/doel gedetailleerd?

Wanneer heb je last van het probleem?

Brengt het probleem ook voordelen met zich mee?

Weet je nog exact en precies wanneer je probleem begon?

Heb je dit probleem eerder gehad, zo ja wanneer precies?

Zijn er situaties geweest waarbij je niet dacht aan je probleem?

Kun je je de tijd herinneren dat alles nog goed ging? Waardoor ging het toen goed?

Als het probleem is opgelost, hoe zou je je dan voelen?

Wat is je huidige beroep of voornaamste bezigheid?

Als je kinderen hebt, vul dan hier in hoeveel:

Leeft je moeder nog?

ja nee

Leeft je vader nog?

ja nee

Hoeveel kinderen waren er in het gezin waarin je opgroeide?

Klik aan wat voor jou van toepassing is:

Geef aan welke klachten van toepassing zijn:

Ben je in behandeling bij arts, psycholoog, anders

Is er nog iets wat je graag wilt toevoegen of toelichten?

Ik ga akkoord met anderstaande voorwaarden *

*Door het invullen en terugsturen van dit formulier verklaar je dat je bekend en akkoord bent met onderstaande begrippen en voorwaarden. • Je begrijpt dat je het proces op elk moment kunt beginnen en eindigen • Je bent op de hoogte van het concept hypnose en geeft de hypnotherapeut toestemming je te behandelen. • Je kunt geen rechten ontlenen aan resultaten die voortkomen uit de behandeling. • Vanuit veiligheidsoogpunt kan de sessie door de therapeut worden opgenomen. Hiervan word je vooraf op de hoogte gesteld. De hypnotherapeut zal de opname en de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. • Je begrijpt dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. • Je zult je eventuele huidige medische behandeling inclusief medicijnen voortzetten en nimmer starten of stoppen zonder adequaat advies van een medisch bevoegde professional. • Je bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose biedt. • Op een hypnose sessie rust een inspanningsverplichting en geen resultaatsverplichting.