Stoppen met roken intake formulier

    1. Persoonlijke gegevens

    Naam
    Adres
    Geboortedatum
    E-mailadres
    Telefoonnummer
    Naam huisarts
    Heb je lichamelijke klachten? Zo ja, welke klachten heb je?
    Single /LAT/ samenwonend/ getrouwd/ gescheiden
    Eventuele kinderen, namen en leeftijd

    2. Familie en roken

    Leeft je moeder nog? 
    Rookt zij of heeft zij gerookt?
    Leeft je vader nog?
    Rookt hij of heeft hij gerookt?
    Heb je broers en/of zussen?
    Leven je broers en/of zussen nog?
    Roken ze of hebben ze gerookt?
    Eventuele bijzonderheden

    3. Ik rook sinds.... omdat?

    Ik rook sinds:
    *jaartal

    Ik rook:

    Sigaretten
    E-sigaretten
    Shag
    Sigaren
    Tabak jointjes

    Hoeveel stoppogingen heb je al ondernomen?

    Ik rook niet als ik…

    4. Stoppen met roken.

    Ik wil zelf graag stoppen met roken omdat...

    Ik vind dat ik moet stoppen met roken omdat...

    Iemand anders vind dat ik moet stoppen met roken omdat...

    Als je zelf wilt stoppen met roken, hoe graag wil je dan stoppen op de schaal 0 -10?

    Wie zijn er emotioneel belangrijk voor je? Noem namen en je relatie tot hen.

    Nummer 1
    Nummer 2
    Nummer 3
    Nummer 4
    Nummer 5
    Nummer 6
    Nummer 7

    Welke herinnering heb je aan de smaak en geur van je eerste paar sigaretten?

    Welke 3 smaken en geuren vind je verschrikkelijk vies?
    Smaak 1
    Smaak 2
    Smaak 3
    Geur 1
    Geur 2
    Geur 3

    Waar ben je echt trots op?

    Als je terug zou gaan in de tijd naar het moment net voordat je begon met roken. Welk advies zou jij jezelf dan geven?